平戸市民病院では、訪問診療・看護、在宅介護の相談業務、他病院との患者受け入れ等の調整業務などを行う「地域連携室」を平成22年4月に設置しました。その業務の参考とするため、地域包括医療ケアの先進地である広島県尾道市の「公立みつぎ総合病院」で5月17日から５日間の研修をさせていただきました。

尾道市御調町は人口約８千人の町で緑豊かな山間の町で「公立みつぎ総合病院」も田畑に囲まれた平戸によく似た大変のどかな町並みです。　「公立みつぎ総合病院」の診療圏域は周辺の市町におよび約７万人の地域住民の医療を担っている中核病院で、平戸市民病院と同様に保健センターが併設されています。また、老人保健施設や特別養護老人ホーム、グループホーム、ケアハウスなどの保健福祉総合施設という集合施設があり、治療後すぐに退院が難しい方に対応しています。公立みつぎ総合病院の「施設地域包括医療ケア連携室」は通常連携室で行われている病院への紹介・転院・受け入れの機能とは別に、特徴として在宅や施設への連携に力を入れていました。病棟での会議への参加や、患者のみな様と面談して退院に向けての在宅サービスを調整し、退院当日には家族を含めたカンファレンスを行っていました。また、保健センターや総合施設、周辺施設のスタッフなどとの会議も定期的に行われ、利用者の方の情報交換などが積極的に行われていました。それにより適切なサービスが検討、提供されており、退院後にサービスを受けている方々の生活の様子も報告検討されています。この「公立みつぎ総合病院」を拠点とし、保健センター・総合施設・周辺施設を含め地域全体で患者のみな様をサポートしているような印象を受けました。

平戸市民病院の地域連携室にも訪問看護や居宅支援事業所があります。在宅での生活に不安がある方々のサービスが少しでも充実したものになるように、入院中から積極的に関わっていきたいと思います。

▲連携室のスタッフの方々です。気さくで熱心な方々で　たくさんアドバイスを頂きました。（写真前列左：名誉看護部長の藤井さん、写真前列右：事務の植原さん、写真後列左から社会福祉士の秦さん、社会福祉士の藤井さん、臨床心理士の福田さんです）

▲ナイトパトロールです。患者さまの要望に応じて夜間も訪問看護に出かけます。

▲訪問看護にも同伴させて頂きました。訪問看護ステーションの保健師・村上さん（写真左）です。

（地域連携室看護師長　井手　千雪）