お見舞いメール

HOME　　お見舞いメール
メニュー

お見舞いメール

お見舞いメールをお受けいたします。下記フォームから必要事項ご記入の上送信ください。
※は、必須項目です。

    お見舞いメールお届け先情報（入院患者様）

    お名前※

    フリガナ（カタカナ）※

    年代

    性別

    男性女性

    入院病棟

    診療科目

    お見舞いメッセージ ※

     

    送信者様情報

    お名前※

    郵便番号※

    郵便番号入力にて住所を自動入力します。その他番地等記載ください。

    半角数字

    住所※

    メールアドレス※

    メールアドレス確認※

    確認のためもう一度入力してください。

    電話番号 ※

    - - 　半角数字のみ入力可能です。

    半角数字

     

    各種お問い合わせは

    平戸市民病院　総合受付窓口

    電話番号：0950-28-1113